Dado que el aborto es una técnica que ha sido desarrollada en gran parte por autodidactas y hasta la actualidad no se planteaba en tratados y protocolos y sólo aparecía en escasas publicaciones, no hay, como se verá, un consenso de actuación generalizado. El 2006 se estableció el primer protocolo Estos protocolos que hoy se exponen a falta de uno consensuado, refieren los múltiples modos de abordarlo (Extracto del capítulo 131 del Tratado de Ginecología Obstetricia y Medicina de la Reproducción SEGO 2004).
1. INTRODUCCIÓN
En este tema son aconsejables unas consideraciones previas, puesto que a pesar de que es uno de los procedimientos médicos que más se realiza a la mujer, en el 2002 se practicaron 77.125 Abortos Provocados (APs) frente a 56.797 atenciones a partos distócicos (INE), y a pesar de su registro, no se tiene demasiada conciencia de ello. Recientemente, empieza a aparecer esporádicamente en los tratados, libros, revistas especializadas o asignaturas de la carrera de medicina de algunas facultades, pero seguimos teniendo aún carencias importantes, como es en la formación de los especialistas o en la toma de conciencia de sus características y volumen.
2. DENOMINACIÓN
Este procedimiento se ve denominado de varias maneras, Aborto Espontáneo (AE), Aborto Provocado (AP), Aborto Inducido (AI), finalización voluntaria del embarazo, Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), Interrupción Legal del Embarazo (ILE), entre las más frecuentes, lo cual induce a confusión puesto que se puede pensar que cada cosa es diferente cuando estamos hablando de los mismos procedimientos. Sin embargo los médicos especializados, la prensa, el público y la Ley utilizan la palabra aborto. Creemos sería aconsejable una denominación médica unificada lo más clara posible, con su definición.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) denomina aborto a “la interrupción de una gestación antes de la viabilidad fetal” (Resolución técnica 461). En la práctica médica, adjetivamos el aborto según las circunstancias acompañantes, como “en curso”, “completo”, “incompleto”, “retenido”, etc. Resulta lógico también en este caso denominarlo aborto y adjetivarlo indicando sus circunstancias. Los anglosajones utilizan el término “Induced Abortion” (IA), pero en castellano, inducción, se asocia a la utilización de fármacos para provocar la expulsión fetal y para esta práctica hay métodos farmacológicos y quirúrgicos, por lo que se propone la denominación de Aborto Provocado (AP) que abarcaría a ambos y sería el procedimiento cuando se consigue un aborto por cualquier mecanismo no natural. Además es la utilizada por parte de las instituciones internacionales de salud reproductiva, como la IPPF (International Planned Parenthood Federation) o la especializada Alan Guttmacher Institute, también por las asociaciones de planificación familiar de muchos países, y es la que se usará en este texto.
Esta práctica médica, a diferencia de la medicina en general, es regulada por leyes específicas que varían según los estados e incluso en un mismo país, lo que hace que no siempre se puedan aplicar criterios ni comportamientos uniformes.
3. DEFINICIÓN
El Aborto Provocado (AP) se puede definir como: “Evacuación total intencionada del contenido de un útero gestante, antes de la viabilidad fetal, cumpliendo la legislación vigente” (1), que contiene la finalidad del acto, asume el concepto de la OMS y el de la legislación al uso.
4. ASPECTOS LEGALES
Cada Ley de aborto establece límites y aspectos distintos según el sistema jurídico establecido y afecta las posibilidades de realizar la prestación.
Las “Leyes de plazos”, regidas por el principio de que la propia mujer decide si aborta o no, establecen que el Estado garantice el derecho constitucional de protección a la vida del nasciturus (potencial futuro nacido), a través de oficinas de asesoramiento acreditadas oficialmente que informan a la mujer de que en este acto se elimina una vida y las alternativas o ayudas que existen si no aborta. Tras esta entrevista, se extiende un certificado conforme el mandato se ha cumplido y tras un periodo de reflexión prefijado, se puede abortar provocadamente, hasta un número de semanas de amenorrea determinados, después sólo se puede abortar con una indicación médica.
En España disponemos de una “Ley de indicaciones”, que considera al AP un delito despenalizado parcialmente, es decir, sólo se puede practicar un AP si hay una causa amparada por un supuesto previsto en la Ley (9/85) que lo indique. Por ello la Ley no contempla exactamente la voluntad exclusiva de la paciente, aunque ésta deba ser respetada, por lo que la denominación al uso, “Interrupción Voluntaria del Embarazo” (IVE), no reflejaría exactamente nuestra realidad legal.
Se contemplan tres supuestos:
- Primero: Hasta la 12 semana, si el embarazo es resultado de un delito contra la libertad sexual (violación), denunciado.
- Segundo: Cuando hay razones para suponer que la salud física o psíquica de la embarazada está en riesgo, certificado por el especialista médico correspondiente.
- Tercero: Hasta las 22 semanas, cuando se presuma que el fruto de la concepción nacerá con taras físicas o psíquicas, certificado por dos especialistas de un centro acreditado por la autoridad sanitaria para dictámenes de salud fetal.
Posteriormente se estableció que podían abortar provocada y legalmente, las mujeres seropositivas al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H).
La mujer debe antes autorizarlo, mediante un consentimiento expreso y cualquier acto encaminado a la realización de un AP, debe ser practicado en un centro hospitalario o extrahospitalario acreditado a tal efecto por las autoridades sanitarias, remitiendo un boletín estadístico tipificado anónimo, al departamento establecido por la administración.
5. TÉCNICAS
Para evacuar el contenido uterino: nasciturus, saco y placenta, podemos utilizar técnicas farmacológicas y quirúrgicas, considerándose que si resta en el útero el total o parte de dichas estructuras la técnica ha fracasado. No hay técnicas propias del primer o del segundo trimestre puesto que algunas se solapan (Tabla 1) lo que sí hay son centros acreditados para menos o más de 12 semanas, con exigencia de requisitos distintos.
| Tabla 1. Técnicas de Aborto Provocado | |
|---|---|
| FARMACOLÓGICAS | QUIRÚRGICAS |
|
Mifepristona (RU 486) (oral)
|
Dilatación y Legrado (DyC)
|
|
Prostaglandinas solas (oral/vaginal) (P)
|
Dilatación y Aspiración (DyA)
|
|
Methotrexate (oral/IM) + Prostaglandinas (oral/vaginal)
|
Dilatación y Evacuación (DyE)
|
|
Mifepristona (oral) + Prostaglandinas (oral/vaginal) (MyP)
|
Histerotomía o Microcesárea
|
|
Prostaglandinas E1 (oral/vag) + Oxitócicos Endovenosos (EyO)
|
Histerectomía
|
|
Intraovulares (Suero salino/urea/Prostaglandinas) (IO)
|
|
Se denominan farmacológicas o médicas, cuando se utilizan fármacos para conseguir una evacuación completa uterina, sin ninguna técnica instrumental complementaria. Las denominamos técnicas instrumentales o quirúrgicas, si se utilizan instrumentos, aunque para facilitar la acción o hacerla más segura se utilicen fármacos.
La técnica debe elegirse en función de las semanas de gestación, condiciones anatómicas, antecedentes gineco-obstétricos de la usuaria y las características del embarazo a interrumpir, utilizándose más unas u otras según el nivel de especialización del centro y los conocimientos y pericia de sus prácticos.
Hay métodos que podríamos llamar “desencadenantes”, para realizar abortos en medios no clínicos y de manera clandestina, con alta morbimortalidad, estimada entre el 25 y 50% de las muertes en relación al embarazo (Mahler 1987). No hablaremos de ellos pues pertenecen más a la Medicina Legal que a la Obstetricia.
Uno de estos métodos, muy utilizado por su propiedad de aumentar su calibre al ser introducido en el canal cervical y producir dilatación del mismo, se ha incorporado como coadyuvante al AP, son los tallos de Laminaria Japónica debidamente preparados en cuanto a esterilización y presentación. Existen unos tallos artificiales (Dilapan®) que producen el mismo efecto pero actúan más rápidamente.
6. PROCEDIMIENTOS Y RESULTADOS
La Ley General de Sanidad Española (14/1986) dice: “el paciente será informado oral y por escrito de su diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”, es necesario pues, salvo que no haya alternativa, explicar a la usuaria verbal y por escrito, todas las técnicas, sus ventajas e inconvenientes, se practiquen o no en el centro que informe y la mujer decidirá según su criterio, firmando un consentimiento para el método elegido (puede incorporarse al documento de consentimiento expreso para practicar un AP o tener dos).
6.1. Quirúrgicos
Distinguimos los instrumentales y los propiamente quirúrgicos, que usando también instrumentos crean una solución de continuidad en el organismo.
En el primer trimestre de la gestación los métodos instrumentales son la Dilatación y Curetaje (DyC) o legrado clásico y la Dilatación y Aspiración (DyA) basado en la introducción, tras la dilatación instrumental necesaria o posible del canal cervical uterino, de cánulas flexibles o rígidas, rectas o curvas, mono o bifenestradas, del diámetro adecuado o posible, en el interior de la cavidad uterina, aspirándose el contenido gracias a un sistema de vacío conectado que se situará entre los 0,4 y 0,6 Bars negativos. La DyA se utiliza normalmente, en manos experimentadas hasta la 14 semana, aunque hay prácticos experimentados que utilizan esta técnica hasta la 16ª semanas.
En el segundo trimestre, más concretamente a partir de la 14 semana y hasta las 20-22 semanas, los métodos instrumentales se basan en la Dilatación y Evacuación (DyE), es decir en la utilización de fórceps o pinzas, preferentemente las especialmente diseñadas por Finks, McClintocks, Bierer, Sopher, Hern, etc., que introducidas a través del canal cervical, tras dilatarlo lo necesario o lo posible, permiten fragmentar el contenido uterino y extraerlo a través del mismo (2). Hay autores que recomiendan, antes de proceder a la dilatación instrumental del canal cervical su preparación previa con prostaglandinas (3) y/o dilatadores osmóticos que facilitan el dilatar lo adecuado para la extracción en un tiempo, evitando el tener que conseguir la dilatación en varios tiempos, es decir, colocando un número progresivo de laminarias o dilatadores osmóticos con intervalos de varias horas entre cada acto, durante días incluso, hasta la dilatación deseada, algunos prácticos realizan feticidio previo en un primer tiempo. La DyE en el 2º trimestre ha incrementado su utilización en USA del 32% en 1974 al 96% en 2001 (4), y de 703.889 casos el 95,1% se habían realizado por aspiración o DyE y sólo se publicaban un 2,9% de procedimientos farmacológicos.
Los propiamente quirúrgicos son con laparotomía, como la Histerotomía o Microcesárea, corporal o fúndica, para la extracción del contenido uterino, y la Histerectomía. Los métodos instrumentales y quirúrgicos tienen el 100% de resultados salvo impericia. Los métodos instrumentales, se pueden englobar en los procedimientos aptos para practicar en unidades de cirugía ambulatoria, no así los quirúrgicos que requieren capacidad de recuperación prolongada, corta estancia o ingreso, según el caso.
6.2. Farmacológicos
Estos métodos, persiguen la expulsión del material gestacional usando fármacos por vía parenteral, oral, vaginal, intracervical, intraamniótica, o en combinaciones, al suscitar contracciones uterinas y pérdida de la contención cervical.
Entre los abortifacientes utilizados se encuentran la clásica oxitocina vía endovenosa o más actuales como los análogos de las prostaglandinas (5) (PGE1, PGE2, PGF2α, etc.) y los antiprogestágenos como la Mifepristona (RU486).
Hasta las 7-9 semanas los antiprogestágenos como la Mifepristona (600 Mg) vía oral deben asociarse a prostaglandinas (PGE1), normalmente Misoprostol (400 Mcg) por vía oral o vaginal o Gemeprost (1 Mg) vaginal, a las 36-48h., puesto que la Mifepristona sola, presenta un 20% de fracasos y el 98% en las primeras 48 horas, consiguiéndose con la combinación, la expulsión en el 83% a 95% de los casos, según autores. Hay publicados trabajos con Misoprostol solo, por vía vaginal, en varias dosis (400 a 1000 Mcg) y repetidas en intervalos entre 3 y 24 horas, obteniéndose alrededor del 90% de expulsiones. Estos métodos requieren para completar el proceso entre 4 y 15 días. Con Methotrexate oral o intramuscular y Misoprostol vaginal se obtienen 90-95% de abortos pero a los 35 días y está abandonándose en los países que disponen de Mifepristona. No se deben abordar métodos farmacológicos sin una cobertura sanitaria adecuada para atender las posibles complicaciones, fracasos y efectos secundarios que puedan requerir intervenir o tratamiento, como dolor, nauseas, vómitos, temperatura elevada y diarrea, que se presentan con frecuencias variables, viéndose publicaciones hasta del 50% (6). Entre la 9 y 15 semana menguan los resultados de los métodos farmacológicos.
En el segundo trimestre aún se utilizan la instilación intrauterina de fármacos, como suero salino hipertónico, urea, prostaglandinas o combinaciones que consiguen la muerte fetal y la inducción de contracciones, algunos autores apoyan con perfusión endovenosa de oxitocina o prostaglandinas. Estas técnicas en USA han descendido en su uso del 58% en 1974 al 0,5% en 2001 (4).
Hay así mismo métodos médicos basados en la inducción de contracciones uterinas con oxitocina o análogos de las prostaglandinas por solución endovenosa (7), vía vaginal (5), gel intracervical extraamniótico (8), intramuscular, o combinaciones.
7. APOYOS
Es importante, en cualquier modalidad de AP, el apoyo de la ecografía y la profilaxis o cobertura antibiótica que colaboran en la disminución de las complicaciones.
La analgesia y anestesia son recomendables en este procedimiento, acompañado siempre, en mayor o menor grado, de dolor. En los instrumentales e inducciones se dispone de la anestesia local, paracervical o en úterosacros, o la regional peri o intradural, aunque las técnicas de sedación asociadas o no a anestesia local ofrecen el mayor nivel de confort y posibilidades ambulatorias.
8. CONTRAINDICACIONES
Los métodos instrumentales pueden estar contraindicados cuando hay modificaciones del canal cervical y/o de la cavidad uterina, sea por alteraciones anatómicas, patologías tumorales o cirugías previas. En especial para la práctica de la DyE, debe valorarse bien el cérvix cuando hay amputación o conización previa, ya que éstas aumentan el riesgo de desgarro cervical y de disrupción.
Los métodos farmacológicos tienen como contraindicaciones, las propias de los fármacos y en el segundo trimestre la cirugía previa uterina (9) por el riesgo de rotura uterina.
Cuando estén contraindicados o fracasen ambos métodos, instrumental y médico, deberá recurrirse a métodos quirúrgicos como la Histerotomía, teniendo en cuenta su porcentaje de complicación más elevado y que los embarazos posteriores serán de riesgo. La Histerectomía no es un método para la práctica de un AP, pero puede considerarse si ya estuviera indicada en ausencia de embarazo.
9. COMPLICACIONES Y FRACASOS
Las complicaciones de los APs se clasifican clásicamente en menores y mayores (2). Las menores más frecuentes son: fiebre de menos de 24 horas, desgarro cervical, adherencias cérvico-uterinas, perforación no complicada o reintervención no urgente (restos, hematometra). Y las mayores: cirugía no prevista, transfusión y Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP).
La clasificación contempla complicaciones inmediatas, mediatas y tardías, pero no las asociadas a la reproducción posterior que clásicamente se han relacionado con el aborto, como esterilidad, prematuridad, rotura precoz de membranas, placenta previa y ectópico.
Tras una revisión de la literatura entre 1983 y 1999 (10) comparando complicaciones en países desarrollados, “semidesarrollados” (con Ley de aborto pero tratamiento poco clínico por condiciones sociales) y en vías de desarrollo, se puede decir que los países desarrollados con AP legalizado y buen tratamiento clínico presentan cifras muy bajas o no significativas en relación con la reproducción posterior (11) y los países en vías de desarrollo y AP clandestino o los países semidesarrollados sin buen abordaje clínico presentan cifras más altas y significativas (12). Buenas condiciones clínicas, asepsia y cobertura antibiótica parecen ser la explicación más plausible de dichas diferencias (13). La revisión concluye y detecta poco estudiada la reproducción tras el AP.
Entre las complicaciones más graves, que pueden desembocar en una coagulación intravascular diseminada, están la embolia de líquido amniótico y la disrupción, esta última, poco conocida, consiste en un desgarro subperitoneal, generalmente en la zona ístmica, normalmente causada por la dilatación, que causa una hemorragia lenta y disecante, sin sangrado por canal cervical ni hemoperitoneo. La lentitud del sangrado permite que actúen los mecanismos compensadores y no se observan signos clínicos de hemorragia aguda hasta que el proceso se precipita a una coagulopatía de consumo.
El porcentaje de complicaciones, entre los métodos instrumentales más propios del primer trimestre, varía según los autores. El legrado convencional presenta un 3,7% (14), mientras que la aspiración presenta cifras del 2,72% al 0,9% (15). En el segundo trimestre la D&E presenta el 0,7% de complicaciones mayores y la histerotomía un 15,2% (16).
Los métodos farmacológicos presentan complicaciones y fracasos. En el primer trimestre las complicaciones oscilan entre un 5% (17) y un 11% y el nivel de fracasos con Mifepristona asociado, entre un 3,9% (17) y un 8,7%, o más, según método y autores.
En el segundo trimestre las complicaciones varían desde un 1% (5) a un 9,8% (18) y los fracasos a las 48 h. entre el 2 y el 41%. Hay grandes diferencias en la literatura, dependiendo de la utilización de los fármacos, los autores y lo que se considere fracaso.
De la mortalidad por AP hay escasos estudios a largo plazo. En USA la mortalidad materna entre 1972-1981, fue del 18 x 100.000 y bajó en 1.997 al 0,6 x 100.000 (4).
10. DISCUSIÓN
Los métodos que se han prestigiado y generalizado con el tiempo han sido la DyA, DyE, prostaglandinas, especialmente las E1 (Misoprostol) y últimamente los antiprogestágenos, con la presencia más o menos significada de la clásica oxitocina.
La generalización del diagnóstico antenatal y el derecho legal de la mujer a que se impidan nacimientos no deseados, ha introducido el AP en la ginecología reglada, pero aún de manera poco generalizada, con metodología heterogénea y escasa publicación. Los expertos en AP conocen complicaciones que no se reflejan en la literatura y cursos clínicos post AP que se tratan como complicaciones y se reinterviene, cuando deberían ser considerados normales y sólo observados ambulatoriamente.
Los métodos más practicados han sido los instrumentales pero con muchas variedades, lo que demuestra, escasa difusión o discusión o ambas cosas.
Actualmente hay investigación en el uso de fármacos para la práctica del AP que también se usan para el apoyo de la práctica instrumental, con muchas variedades en productos y en dosificaciones, lo que significa ausencia del sistema ideal. Es de destacar que hay escasa difusión de los métodos empleados y sus resultados y que es más cómodo y menos comprometido para el médico pero más ocupación de tiempo y separación y afectación de la vida cotidiana de la mujer.
Las técnicas instrumentales tienen unos resultados prácticamente del 100%, con escasas complicaciones, salvo impericia o medios inadecuados y el tiempo a dedicar por la paciente es de pocas horas (Tabla 2) (19), pero para la correcta aplicación de estas técnicas especialmente en el 2º trimestre es necesario adquirir experiencia, la cual disminuye muy significativamente el riesgo.
| Tabla 2. Porcentajes de complicaciones / estancia en aborto provocado de 13 o más semanas | ||||
|---|---|---|---|---|
|
TÉCNICA
|
NÚMERO
|
COMPLICACIONES MAYORES
|
COMPLICACIONES MENORES
|
TIEMPO MEDIO DE ESTANCIA
|
| Aspiración |
446
|
1 (0,2%)
|
10 (2,24%) (*)
|
1 h. 32 min.
|
| PG + Aspiración |
64
|
0 (0,0%)
|
0 (0,00%)
|
3 h. 45 min.
|
| D&E |
221
|
4 (1,8%)
|
7 (3,10%)
|
2 h. 41 min.
|
| PG + D&E |
62
|
0 (0,0%)
|
0 (0,00%)
|
4 h. 35 min.
|
| D&E 2 PASOS |
25
|
0 (0,0%)
|
0 (0,00%)
|
27 h. 10 min.
|
| TOTALES |
818
|
5 (0,6%)
|
17 (2,07%)
|
|
| (*) Incluye las amenorreas (0,6%) | ||||
Con las técnicas farmacológicas hay que prever un porcentaje de fracaso o persistencia de restos que obligará a resolverse por métodos instrumentales o quirúrgicos, es importante en el segundo trimestre, puesto que si fracasa la técnica y se desconoce la D&E, deberá practicarse una histerotomía, que incrementa el riesgo. Los métodos farmacológicos distorsionan la vida cotidiana de la mujer, pues necesitan incluso días, para conseguir su objetivo.
El Misoprostol como apoyo parece disminuir las complicaciones (Tabla 3) (19). Las leyes de aborto no parecen aumentar el número de APs (20), pero disminuye la morbimortalidad.
| Tabla 3. Técnicas de 12 o más semanas apoyado de Misoprostol y/o Dilatadores osmóticos n=1396 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Semanas
|
Misoprostol
|
Misoprostol+ Dilapan
|
||||
|
Método
|
Aspiración
|
D&E
|
Inducción
|
Aspiración
|
D&E
|
Inducción
|
|
12-15’6
|
192
|
552
|
0
|
0
|
16
|
0
|
|
16-19’6
|
0
|
533
|
0
|
0
|
36
|
0
|
|
20-26’0
|
0
|
21
|
38
|
0
|
8
|
0
|
|
Totales
|
192
|
1.106
|
38
|
0
|
(5,4%) 60
|
0
|
| Complicaciones mayores 0,3% | ||||||
Los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.
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